江蘇：關于促進補充醫療保險發展進一步健全多層次醫療保障體系的指導意見（試行）
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江蘇省醫療保障局 江蘇省財政廳 國家稅務總局江蘇省稅務局 中國銀行保險監督管理委員會江蘇監管局關于促進補充醫療保險發展進一步健全多層次醫療保障體系的指導意見（試行）
各設區市醫療保障局、財政局、銀保監分局，國家稅務總局各設區市稅務局：
為貫徹落實《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），進一步健全多層次醫療保障體系，更好滿足人民群眾多層次多元化醫療保障需求，結合我省實際，現就促進補充醫療保險發展提出如下指導意見。
一、總體目標
堅持以人民健康為中心，加快建成覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、可持續的多層次醫療保障體系。到2025年，醫療保障制度更加成熟定型，多層次醫療保障體系建立健全。著力推動補充醫療保險發展，擴大覆蓋面，豐富產品供給，實現與基本醫療保險（包括大額醫療費用補助、大病保險，下同）有效銜接互補，進一步減輕重特大疾病醫療費用負擔，更好滿足群眾多層次多元化醫療保障需求，不斷增強人民群眾獲得感。
二、基本原則
本指導意見中的補充醫療保險，是指用人單位為職工建立的補充醫療保險（以下簡稱職工補充醫療保險），以及由政府引導支持，群眾自愿參保，商業保險公司承擔保險責任并自負盈虧，與基本醫療保險相銜接，不具有理財投資性質的商業補充醫療保險。開展補充醫療保險工作，應堅持以下原則：
——堅持市場主導，自愿參保。積極發揮政府引導作用，充分發揮市場主體作用，大力發展補充醫療保險。鼓勵用人單位、群眾自愿參加補充醫療保險，擴大參保覆蓋面。
——堅持銜接互補，梯次減負。補充醫療保險要與基本醫療保險待遇相銜接，重點解決基本醫療保險保障不充分的部分，提升重特大疾病保障的精準性，滿足多層次多元化醫療保障需求，發揮減輕群眾醫療費用負擔的重要補充作用。
——堅持公益導向，保本微利。將補充醫療保險作為準公共產品，建立商業化運作、保本微利為運營導向的市場機制，引入競爭機制，加強保險精算平衡，注重可持續發展。
三、鼓勵用人單位建立職工補充醫療保險
（一）推動職工補充醫療保險發展
鼓勵有條件的用人單位為職工建立補充醫療保險，擴大職工補充醫療保險的覆蓋面。根據用人單位承受能力、員工隊伍結構等合理設定籌資和待遇保障水平，主要解決經基本醫療保險保障后個人自負的醫療費用，重點向重特大疾病傾斜，并兼顧多層次多元化的醫療保障需求，促進和諧穩定勞動關系的建立，更好保障職工權益。
（二）落實稅收優惠措施
職工補充醫療保險所需費用可以由用人單位承擔，也可以在集體協商一致的基礎上，由用人單位和職工共同承擔。其中，企業承擔的不超過職工工資總額的5%以內的部分，可按照企業所得稅有關政策規定，在計算應納稅所得額時準予扣除。
（三）健全職工補充醫療保險的管理
職工補充醫療保險原則上由用人單位或行業自行管理，也可以委托第三方管理。對已經由醫療保障部門統一管理的，醫療保障部門可以通過公開招標，委托商業保險公司在“保本微利”的原則下經辦。醫療保障部門也可以探索接受用人單位的委托，對符合條件的職工補充醫療保險與基本醫療保險、醫療救助實現“一站式”結算提供支持。
四、積極發展商業補充醫療保險
（一）明確商業補充醫療保險的定位
1. 政府引導支持的商業補充醫療保險，重點解決參保人員個人負擔的住院和門診發生的大額醫療費用，將醫保目錄外的自費醫療費用納入保障范圍，形成與基本醫療保險的有效銜接。
2. 政府引導支持的商業補充醫療保險不得設置參保年齡、健康狀況、既往病史、職業類型等前置條件，不得設立對常見病、多發病的免除責任條款。
（二）引導商業補充醫療保險產品的精準供給
1. 商業保險公司應根據商業補充醫療保險的定位和與基本醫療保險相銜接的要求，結合地區參保人員總量結構和需求以及經濟社會發展水平，設計多元繳費標準和保障水平的產品，如個人普惠型、重大疾病專屬型以及滿足多層次多元化需求的商業補充醫療保險產品。鼓勵開發適應廣大老齡群體需要和支付能力的產品，豐富產品類型并精準供給，滿足不同群體需求。
2. 商業保險公司在精算的基礎上，合理設定商業補充醫療保險產品的保障范圍和保障水平。合理確定保費（產品價格），可根據不同的保障水平設定多檔可選的繳費檔次，保費與個人疾病風險脫鉤。根據年度保費收支、賠付率等運營情況，建立產品價格及待遇標準的動態調整機制。
3. 商業保險公司也可根據用人單位需求，開發設計不同保障水平的補充醫療保險產品供用人單位購買，用人單位也可以與商業保險公司通過協商設計定制化、個性化的產品。
（三）加強對商業補充醫療保險的協同支持
1. 以省或設區市為單位，發揮規模化集約化的優勢，支持優質商業補充醫療保險產品推廣。由商業保險公司自愿申報，鼓勵采取聯保共保的方式，醫療保障部門會同銀保監等相關部門根據商業保險公司服務能力、品牌信譽、風險控制能力、產品價格以及與基本醫療保險相銜接情況等因素，評估優選符合條件的商業補充醫療保險產品，納入醫保公共服務平臺推廣，供群眾自愿購買。對性價比高、保障水平優的產品可加強省、市聯動，加大宣傳推廣力度，支持商業補充醫療保險提高參保比例。
2. 允許職工基本醫療保險個人賬戶歷年結余資金4000元以上部分，用于個人或其參加本統籌區內基本醫療保險的配偶、父母、子女購買商業補充醫療保險。職工或居民購買符合條件的商業健康保險，可按規定在計算個人所得稅應納稅所得額時予以扣除。
3. 省及設區市醫療保障部門在確保信息安全的前提下，對納入推廣的相關商業補充醫療保險產品提供必要的數據支持和設計指導，提升商業補充醫療保險的精準性和合理性。建立基本醫療保險與商業補充醫療保險聯動經辦服務模式，充分發揮“互聯網+”的優勢，推動在商業保險公司門戶網站、微信公眾號以及“江蘇醫保云”APP全面實施“線上參保”。推進商業補充醫療保險賠付與基本醫療保險、醫療救助實現“一站式”結算，提升參保人員服務體驗。
（四）加強對商業補充醫療保險的監管
1. 按照《保險法》、《健康保險管理辦法》等法律法規，銀保監、醫療保障等部門要建立長效監管機制，對商業保險公司的運營要加強風險預警，加強對商業保險公司的產品宣傳、承保、保全、理賠、咨詢、糾紛處理等行為的監管，規范經營行為，防止惡性競爭。
2. 商業保險公司要主動向醫療保障、銀保監部門報告商業補充醫療保險產品的保費籌集、運行效率、賠付情況、待遇保障以及保費結余等運營情況，接受政府部門監督。要合理控制營銷推廣費用，承保理賠等主要服務環節應依托自有網點開展運營。
3. 醫療保障部門會同銀保監部門對商業補充醫療保險產品建立第三方評估評價機制，完善以保障水平、服務質量和參保人員滿意度為核心的商業補充醫療保險產品服務評價考核體系，對出現保障水平不高、賠付率過低、賠付不及時、群眾投訴多、滿意度不高等情況的產品及時予以退出，并按照有關規定處理。
五、保障措施
（一）加強組織領導。促進多層次醫療保障體系發展，是深化醫療保障制度改革的重要內容。各設區市醫療保障和銀保監部門要統一思想，提高認識，密切配合，加強對這項工作的組織領導，積極穩妥推進，根據各自職能，細化具體措施，確保多層次醫療保障工作的落實。
（二）明確責任分工。醫療保障部門要履行牽頭部門職責，強化基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障功能，做好補充醫療保險政策設計，統籌規劃各類醫療保障發展，穩步提高醫療保障水平。財政部門要對醫保基金收支、管理和運營情況實施監督。銀保監部門要與醫療保障部門加強溝通協調，建立商業補充醫療保險產品的準入退出機制，對商業保險公司運營商業補充醫療保險情況實施監督管理。稅務部門要落實好補充醫療保險相關稅收優惠政策。商業保險公司要加強精算，設計與基本醫療保險相銜接的商業補充醫療保險產品，提升服務水平，吸引群眾購買商業補充醫療保險。
（三）加強宣傳引導。醫療保障、銀保監部門以及商業保險公司要加強補充醫療保險和多層次醫療保障的宣傳，引導參保人員樹立健康責任意識和參保意識，合理引導社會預期，營造良好改革氛圍。通過各方努力，充分發揮多層次醫療保障的多重保障作用，進一步減輕群眾就醫負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感和安全感。
江蘇省醫療保障局 江蘇省財政廳
國家稅務總局江蘇省稅務局 中國銀行保險監督管理委員會江蘇監管局
2020年12月31日
